Dysplazja stawów biodrowych

Dysplazja stawów biodrowych
 

        Dysplazja stawów biodrowych to nieprawidłowy rozwój charakteryzowany przez różnego rodzaju wielkość (luźność) stawów, która poprzez powiększającą się deformacje kości panewki miednicy (dysplazja panewkowa) i (lub) głowy oraz szyjki kości udowej (dysplazja kości udowej) prowadzi do niedopasowania (inkongruencji) stawów w następstwie którego może pojawić się ich podwichnięcie lub zwichnięcie.

        Dysplazja stawów biodrowych jest problemem znanym od wielu lat. Jednak dopiero postępy w medycynie weterynaryjnej ostatnich lat sprawiły, że lekarze mają do dyspozycji coraz więcej metod diagnozowania jak również możliwości terapeutycznych. Warto zauważyć, że diagnostykę dysplazji stawów biodrowych można rozpocząć już w wieku szczenięcym a nie w wielu dorosłym gdy szkielet psa jest już w pełni uformowany.

        Dysplazja stawów biodrowych (CHD) jest najczęściej występującą chorobą ortopedyczną o podłożu genetycznym, z którą spotykają się lekarze weterynarii zajmujący się chorobami małych zwierząt. Złożoność etiologii CHD (obok przyczyn dziedzicznych mamy jeszcze do czynienia z czynnikami zewnętrznymi - zbyt szybki wzrost szczenięcia, niewłaściwe żywienie, zbyt wczesne i zbyt męczące treningi psa, urazy) nie pozwoliła jak do tej pory na wyeliminowanie tej choroby. Dysplazja dotyczy głównie psów raz dużych i jest procesem dynamicznym, rozwijającym się do 18-24 miesiąca życia, jednak sześć pierwszych miesięcy ma największe znaczenie dla sprawności i zdrowia zwierzęcia. Ukształtowanie stawów biodrowych psów i ich mechanika powodują, że staw (a choroba dotyczy całego stawu - kości, chrząstek stawowych, aparatu więzadłowego i mazi stawowej), początkowo tylko zbyt luźny, z czasem zostaje objęty procesem zwyrodnieniowym i zapalnym, utrudniającym lub uniemożliwiającym zwierzęciu ruch. Może dochodzić też do jego zwichnięcia. Obserwując rozwój metod leczenia CHD w ostatnich czasach odnosi się wrażenie, że rysują się dwie drogi postępowania, uzależnione od stopnia rozwoju choroby. Pierwsza, wykorzystując możliwości wczesnej diagnostyki, stara się interweniować na tyle wcześnie, aby nie dopuścić do rozwoju stanów zapalnych w zbyt wiotkich stawach i co za tym idzie - zmian zwyrodnieniowych. Można próbować osiągnąć to metodami zachowawczymi (np. odpowiednie ćwiczenia, dieta niskokaloryczna o zmniejszonej ilości wapnia, ale bogata w chondroprotektory, utrzymywanie długich okresów wypoczynku w klatkach) lub chirurgicznymi (np. przecięcie mięśnia grzebieniowego - pectinectomia, repozycja krętarza większego, osteotomia podkrętarzowa lub międzykrętarzowa, potrójna osteotomia miednicy, zespolenie spojenia tonowego).

        Według Olmsteda, istnieje powszechna zgoda co do tego, że dysplazja jest powodowana czynnikami genetycznymi, jednak dokładny mechanizm ich ekspresji nie został poznany i jest dyskusyjny. Przyjmuje się, że o rozwoju zmian w 70% decyduje zapis genetyczny, a w 30% warunki środowiskowe.

        Jako bezpośrednią przyczynę CHD podejrzewa się zmiany w tkance łącznej otaczającej staw biodrowy, polegające na osłabieniu funkcji podtrzymującej kości we właściwym położeniu dynamicznym i statycznym, co ma mieć wpływ na zmiany w architekturze kości. W ostatnich latach badania nad metabolizmem u szczeniąt ras dużych i wielkich oraz wpływem sposobu żywienia na tempo przyrostu masy ciała i jakość kośćca ujawniły rolę czynników środowiskowych w rozwoju zmian szkieletu o charakterze osteochondrosis i zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego. Wzrost mięśni, więzadeł i torebek stawowych nie nadąża za gwałtownym wzrostem kości, co powoduje utratę równowagi w zakresie wytrzymałości statycznej i dynamicznej na skutek nadmiernej masy tkanki kostnej, przejawiając się zaburzeniami formowania stawów. Wiele obserwacji zebranych w drugiej połowie XX wieku wskazuje, że w Europie po spadku w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych liczby hodowli dotkniętych dysplazja stawów biodrowych w rezultacie wzmożonej kontroli hodowlanej, w latach dziewięćdziesiątych i obecnie notuje się jej ponowny wzrost, winą obarczając zwiększoną swobodę w przekraczaniu granic i pewnego uspokojenia wywołanego ograniczaniem się dysplazji. Wiele zespołów podjęło wysiłek oceny wpływu żywienia ad Ubitum i suplementacji preparatami zawierającymi wapń na formowanie się kośćca i stawów w szczególności. Wyniki tych badań są zbieżne i nie pozostawiają wątpliwości co do dodatniej korelacji takiego żywienia na powstawanie różnego rodzaju zmian mogących w efekcie końcowym prowadzić do zniekształceń stawów. Druga droga postępowania jest niezbędna, gdy do lekarza trafia pacjent z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, powodującymi ból i kłopoty z poruszaniem się. Można wtedy zastosować np. odnerwienie torebki stawowej, resekcję głowy i szyjki kości udowej lub całkowitą protezę stawu biodrowego.

        Zakończenie formowania się stawów biodrowych u szczeniąt ras dużych i wielkich ma miejsce w 6 miesiącu życia. Pomimo widocznych jeszcze na rentgenogramach chrząstek wzrostowych powstałe do tego czasu deformacje nie mogą być już korygowane. Najbardziej intensywna faza rozwoju kości to pierwsze dwa miesiące po urodzeniu.

        Obserwacje zebrane na przestrzeni ostatniego dwudziestolecia poszerzają tę opinię o tezę, że wpływy środowiskowe (warunki hodowli i sposób żywienia) najpewniej przekraczają 30-procentowy udział w odpowiedzialności za rozwój stawów biodrowych obarczonych dysplazją. Powyższe akapity zostały zamieszczone dla wykazania roli sposobu żywienia w pierwszych tygodniach życia, które rzutują w sposób decydujący na dalszy rozwój. Jeśli nie zwraca się na ten okres należytej uwagi, 5-6-cio miesięczne szczenięta wchodzą chwiejnym krokiem do gabinetów lekarskich. Celem niniejszego tekstu jest uczynienie choćby małego wyłomu w ugruntowanej - żeby nie powiedzieć skostniałej - praktyce, powodującej trwanie od dziesiątków lat w schemacie diagnozowania dysplazji stawów biodrowych ex postna drodze rentgenodiagnostyki uformowanego już szkieletu, bądź tylko nieco wcześniej. Obecne wczesne badania diagnostyczne dotyczą szczeniąt kilkumiesięcznych z wyraźnymi zaburzeniami postawy i ruchu, z bolesnością i zahamowaniami dynamicznymi oraz początkami zmian zwyrodnieniowych w stawach biodrowych. Prawie cała literatura dotycząca omawianej sprawy (pomijam prasę hodowlaną) koncentruje uwagę na prezentowaniu coraz to nowych instrumentów służących precyzyjnej diagnostyce procesów poważnie zaawansowanych (psy kilkumiesięczne) lub zakończonych (psy dorosłe). Po podaniu nowinek diagnostycznych autorzy wpadają w koleiny napraw operacyjnych od pectinectomii, przez wydłużanie szyjki kości udowej, przezkrętarzową osteotomię, osteotomie miednicy, do potrójnej włącznie. Wielu wymuszonych chorobą procedur chirurgicznych dałoby się uniknąć, jeśli naprawdę wczesna diagnostyka dysplazji stawów biodrowych sięgnęłaby do okresu odsądzenia lub krótko po nim. Medycyna nie powinna zapominać, że kluczem do zdrowia psa jest prawidłowy rozwój w ciągu kilku pierwszych tygodni życia. Zaryzykuję tezę, że równie ważny jest rozwój płodowy w drugiej połowie ciąży, kiedy formowanie szkieletu jest szczególnie intensywne. Należy z większą dbałością przyjrzeć się sposobom i jakości żywienia matek. Niekorzystne może być przekarmianie (aż do otyłości) ciężarnych suk i forsowne dokarmianie osesków. Szybki wzrost płodu i szczenięcia sprzyja ujawnieniu się skłonności genetycznej Szybko rosnące, obdarzone dobrym apetytem, krągłe szczenięta wyglądają miło i są chętnie wybierane z miotów przez kupujących dyletantów jako kandydaci na psy towarzyszące. Niewielka jeszcze masa ciała i sposób poruszania się szczeniąt ukrywają łatwe do stwierdzenia w czasie badania niedokładności budowy stawów biodrowych, z których pierwszą jest zwiększona swoboda głowy kości udowej w panewce miednicy. Odosobnione opinie poddające w wątpliwość ten objaw nie przeszkadzają na szczęście we wczesnym badaniu szczeniąt. Stwierdzona u kilkutygodniowego szczenięcia zwiększona luźność torebki stawu biodrowego stwarza dużą szansę na radykalne ograniczenie rozwoju zmian przez właściwy tryb życia i żywienia.

        Obok znanych powszechnie systemów oceny stawów biodrowych, takich jak na przykład system Norberga, powstało kilka nowych, coraz powszechniej stosowanych w codziennej praktyce. Ten rozwój możliwości diagnostycznych odbywa się równolegle z rozwojem technik operacyjnego postępowania z dysplazją lub zapobiegania rozwojowi objawów klinicznych. Sprawia to, że przed lekarzami weterynarii otwierają się zupełnie nowe możliwości postępowania ze starym i frustrującym problemem.

Diagnostyka

Badania kliniczne (fizykalne) szczeniąt w wieku odsądzania (6-8 tygodni):

1. ocena postawy stojącej ze zwróceniem uwagi czy kończyny miedniczne nie są ustawione wąsko, koślawo w stawach kolanowych lub skokowych, bądź nad-wyprostnie z odwiedzeniem i odwróceniem;

2. ocena kształtu miednicy ze spłaszczeniem i poszerzeniem grzbietu na wysokości stawów biodrowych;

3. ocena chodu szczenięcia dla wychwycenia zawadzania o podłoże (pociągania), chodu drobiącego, prowadzenia kończyn w wykroku w odwiedzeniu, chodu skaczącego (kicającego);

4. ocena reakcji na obustronny ucisk wywarty przez otwarte dłonie dociśnięte jednocześnie z obu stron do ud na wysokości krętarzy z wyczuleniem na odczucie miękkiego przeskoczenia (badający stoi za pacjentem postawionym na stole);

5. badanie swobody ruchu prostowania i zginania, odwodzenia i przywodzenia oraz odwracania i nawracania w stawach biodrowych przez uchwycenie (stojąc za pacjentem) prawego uda prawą dłonią a lewego lewą w taki sposób, że opuszki kciuków oparte są na krętarzach większych a pozostałe palce obejmują przednie powierzchnie ud, ze zwróceniem uwagi na obronę mięśniową, krepitacje, ograniczenie ruchomości i wokalizację.

Badania ortopedyczne

Jest nieodzowną częścią diagnostyki dysplazji stawów biodrowych. Najistotniejszą częścią tego badania jest przeprowadzenie testu Ortolaniego. Jest on chyba najwartościowszym i najbardziej przydatnym ze wszystkich badań w kierunku dysplazji. Istotne w tym badaniu jest określenie kąta wywichnięcia i następnie redukcji przy przywodzeniu i odwodzeniu kończyny. Warto tutaj nadmienić, że prawidłowe przeprowadzenie testu Ortolaniego nie jest trudne, ale wymaga pewnego doświadczenia klinicznego. Szczególnie ważne jest to u pacjentów młodych, u których charakterystyczne drgnięcie powodowane wywichnięciem, a później redukcją, jest bardzo słabo zaznaczone.

Próba Ortolaniego: szczenię ułożone na grzbiecie miednicą w kierunku badającego, którego prawa dłoń lekko chwyta za zgięte lewe kolano a lewa za prawe, kości udowe są prostopadłe do powierzchni stołu, kończyny przywiedzione; jednocześnie z wywarciem stałego nacisku na kolana w osi kości udowych odwodzi się wolno kończyny w stawach biodrowych; wyczucie uślizgu, przeskoku czy też kliknięcia oznacza powrót podwichniętej głowy kości udowej do panewki miednicy i pozytywny wynik próby; kąt odwiedzenia uda, przy którym następuje odprowadzenie podwichnięcia nazywany jest kątem repozycji, jest on tym większy im bardziej rozciągnięta jest torebka stawu.

Próba Barlowa: podobnie jak w próbie Ortolaniego szczenię leży na stole ułożone na grzbiecie miednicą w kierunku badającego; ułożenie dłoni badającego takie, jak w próbie Ortolaniego, uda odwiedzione; wywierając lekki ucisk na kolana w osi kości udowych przywodzi się uda oczekując na ślizg, przeskok lub kliknięcie, który pojawiając się oznacza podwichnięcie głowy kości udowej; negatywny wynik próby Barlowa oznacza albo brak podwichnięcia albo niemożność repozycji podwichniętej głowy na skutek zmian zwłókniających torebki stawu.

Próba Bardensa: do badania lewego stawu biodrowego szczenię jest ułożone na prawym boku miednicą w kierunku badającego; kciuk prawej ręki oparty jest na guzie kulszowym większym, palec środkowy na guzie biodrowym a wskazujący na krętarzu większym; lewą ręką chwyta się udo podchwytem tak, żeby palce znajdowały się na przyśrodkowej powierzchni uda jak najbliżej stawu biodrowego; lewa ręką wypycha się udo, starając się wypchnąć głowę kości udowej z panewki w kierunku bocznym; jakikolwiek ruch krętarza większego ku górze jest wyczuwany przez palec wskazujący prawej ręki, oceniany i notowany; do badania prawego stawu udowego układa się pacjenta na lewym boku, prawą ręką wypychając udo i głowę kości udowej a oceniając lewą. Ocena ruchu krętarza większego szacowana jest w milimetrach przez palec wskazujący spoczywający na krętarzu; wartości przemieszczenia krętarza (a więc i głowy) są następujące: l do 2 mm - staw normalny, 3 do 4 mm - wartość graniczna (wątpliwa w sensie negatywnym), 5 do 6 mm - staw dysplastyczny, powyżej 6 mm - ciężkie niedokształcenie stawu.

Badanie rentgenowskie po wątpliwych wynikach prób klinicznych (fizykalnych), wykonywane jest także na życzenie właściciela pacjenta przy każdym rezultacie próby. Pacjent układany jest na grzbiecie z wyprostowanymi kończynami ułożonymi równolegle do kasety z dbałością o równoległe położenie kości udowych względem siebie, bez odwrócenia kolan. Zdjęcie wykonywane jest w projekcji brzuszno-grzbietowej, a na kliszy powinna być widoczna cała miednica i kończyny ze stawami kolanowymi włącznie. Wynik zdjęcia wskazuje na możliwość oceny kształtu kości, ostrości konturów końców panewkowych kości kulszowych i biodrowych, regularności rozdzielającego je pasa chrząstki, kształtu i wielkości panewek z dobrą widocznością przedniego i dolnego rąbka panewek. Niestety rąbek grzbietowy panewek widoczny jest słabo, a wyraźnie tylko w części przedniej i tylnej. Rzetelnej ocenie podlegać mogą także kości udowe na całej długości oraz nasady i przynasady kości piszczelowych, co nierzadko jest pomocne w ustalaniu charakteru widocznych osteopatii. Propozycja wczesnej diagnostyki dysplazji stawów biodrowych u szczeniąt w okresie odsądzania według przedstawionej metodyki może uchronić wiele psów przed coraz cięższym zaburzeniem rozwoju szkieletu szczególnie w tych wypadkach, w których wywiad sugeruje niewłaściwe, forsowne żywienie. Wczesna ocena zagrożenia dysplazją stawów biodrowych może uchronić wielu nabywców szczeniąt przed zakupem zwierzęcia, które stanie się przyczyną wielu trosk i wydatków zamiast dostarczycielem radości wypływającej z pełnego zdrowia rozwoju.

Standardowa ocena bioder w pozycji brzuszno-grzbietowej z wyciągniętymi kończynami miednicznymi jest nadal powszechnie stosowana na całym świecie. Jej subiektywność powoduje jednak, że coraz częściej pojawiają się doniesienia o większej użyteczności dwóch nowszych metod.

PennHIP

Metoda PennHIP (z ang. University of Pennsylvania Hip Improvement Program) została opracowana w 1993 roku. Jest to obiektywna metoda oceny stawów biodrowych, stworzona przez dr. Smithsa. Polega ona na wykonaniu 3 zdjęć rtg w ułożeniu brzuszno-grzbietowym. Pierwsze ?klasyczne", z wyciągniętymi kończynami. Drugie w ułożeniu kompresyjnym (maksymalnie wsunięta głowa kości udowej do panewki stawu biodrowego). Wreszcie trzecie w ułożeniu rozsuniętym (maksymalnie wysunięta głowa kości udowej z panewki stawu biodrowego). Dwa pierwsze zdjęcia służą głównie ocenie zmian zwyrodnieniowych stawu. Na podstawie trzeciego wykonuje się pomiary służące później do oceny tzw. indeksu dystrakcyjnego (DI, z ang. Distraction Index). DI określa luźność stawu (torebki i więzadła obłego) i oznacza, ile procent głowy kości udowej znajduje się poza panewką stawową. Np. DI = 0,8 oznacza, że 80% głowy leży poza panewką. Im większa jest wartość tego indeksu, tym bardziej rozluźniona jest torebka stawowa oraz więzadło obłe i tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawu (DJD, z ang. Degenerative Joint Disease). Przyjmuje się, że indeks o wartości 0,3 i poniżej oznacza bardzo małe prawdopodobieństwo rozwoju choroby zwyrodnieniowej tego stawu, podczas gdy indeks o wartości 0,7 i powyżej to bardzo duże prawdopodobieństwo rozwoju zwyrodnienia stawów biodrowych. Metodę tę zazwyczaj stosuje się od 4 miesiąca życia, ostatnio jednak pojawiają się doniesienia o stosowaniu jej nawet u szczeniąt jeszcze młodszych.

DAR
Jest to metoda obrazująca dogrzbietowy brzeg panewkowy i ?powierzchnię nośną" wnętrza panewki stawu biodrowego. Jej nazwa jest skrótem od Dorsal Acetabular Rim - angielskiego określenia dogrzbietowego obrąbka panewkowego. Dotychczas tylko tomografia komputerowa umożliwiała jego zobrazowanie. Metoda ta powstała mniej więcej w tym samym czasie co PennHIP i jest techniką dopracowaną w szczegółach przez dr Berkley Slocum. Polega ona na wykonaniu przednio- tylnego zdjęcia rtg miednicy, czyli w położeniu pionowym do płaszczyzny obrazowania. Taki rentgenogram pozwala na zmierzenia kąta nachylenia panewki, tzw. AS (z ang. Acetabular Slope). W odróżnieniu od klasycznej metody wykonywania zdjęć miednicy, rentgenogram typu DAR pozwala na bardzo dokładne obejrzenie i ocenę obrąbka panewkowego, który na klasycznych zdjęciach miednicy jest zasłonięty przez głowę kości udowej. Pomiaru AS dokonuje się poprzez przeprowadzenie linii stycznej do pierwszego miejsca kontaktu głowy kości udowej z panewką w kierunku osi długiej miednicy. Przyjmuje się, że kąt nachylenia poniżej 12 stopni jest normalny, podczas gdy wartość powyżej 15 wskazuje na duże prawdopodobieństwo rozwoju w przyszłości zwyrodnieniowej choroby stawów.

Postępowanie zachowawcze

Stosujemy je głównie wtedy, gdy właściciel nie zgadza się na postępowanie operacyjne. Najczęściej stosowana jest przez nas akupunktura, która doskonale sprawdza się w leczeniu problemów mięśniowo-stawowych. Dodatkowo zalecamy fizykoterapię i dietę mającą na celu utrzymanie niskiej masy ciała przez całe życie pacjenta. Z dodatków żywieniowych i leków najczęściej stosujemy: siarczan chondroityny (np. Caniviton) i hialuronian sodu (Hyonate). Sporadycznie stosujemy kw. acetylosalicylowy (np. Acard) i niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale tylko te zatwierdzone do stosowania u psów.

Akupunktura jest metodą leczniczą wywodzącą się z Chin, polegającą na nakłuwaniu tzw. aktywnych punktów ciała za pomocą specjalnych igieł. Nazwa jej pochodzi od łacińskich słów: ?acus" - igła, oraz ?punctum" - punkt, ukłucie. Tradycyjna nauka o akupunkturze opiera się na teorii kanałów energetycznych zwanych meridianami, którymi krąży energia życiowa chi, docierając do wszystkich tkanek i narządów i regulując czynności życiowe ustroju. W przebiegu meridianów znajdują się miejsca biologicznie aktywne, zwane punktami akupunkturowymi (PA). Zadaniem zabiegu akupunktury jest utrzymanie optymalnego przebiegu energii życiowej, a w przypadku choroby - przywrócenie jej właściwego krążenia. W praktyce można jednak stosować akupunkturę w oparciu o neuroanatomię i neurofizjologię, czyli tak, jak pojmuje to medycyna akademicka. Na PA możemy oddziaływać nie tylko za pomocą igieł, ale również przez stymulację wiązką promieni laserowych (lasero-punktura), prądem (elektropunktura i elektroakupunktura), masaż (akupresura) i stymulację ogrzewaniem (termopunktura). Akupunktura, jak również wywodzące się z niej inne metody refleksoterapii, znalazła także zastosowanie w lecznictwie zwierząt. Jest szczególnie przydatna w zwalczaniu chorób neurologicznych i ortopedycznych. Należy tu wymienić między innymi dysplazję stawów biodrowych, zapalenie kości i stawów oraz przewlekle choroby kręgosłupa. Ze względu na działanie spazmoli-tyczne wykorzystuje się ją w leczeniu stanów spastycznych dotyczących zarówno mięśni szkieletowych (szczęko-ścisk u psów), jak i gładkich (kolka jelitowa koni). Akupunktura działa stymulujące na układ odpornościowy, dlatego może być stosowana w przypadkach chorób zakaźnych. W praktyce w większości chorób najlepsze rezultaty uzyskuje się kojarząc akupunkturę z leczeniem farmakologicznym i fizjoterapeutycznym.

Postępowanie operacyjne

W chwili obecnej do leczenia lub zapobiegania dysplazji stosuje się wiele zabiegów operacyjnych.

Pectinectomia przecięcie mięśnia grzebieniowego. Stosowany kiedyś zabieg podcięcia lub przecięcia mięśnia grzebieniowego (m. pectineus) nie jest już obecnie zbyt często stosowany. Zabieg ten powoduje bowiem tylko zniesienie objawów bólowych i to z reguły zaledwie na kilka miesięcy. Właśnie to niezadowalająco krótkie działanie zabiegu oraz opracowanie nowych metod postępowania spowodowało, że ortopedzi weterynaryjni praktycznie zaprzestali jej wykonywania.

Odnerwienie panewki stawu biodrowego
Jest stosunkowo niedawno opracowaną metodą usuwania unerwienia czuciowego z doczaszkowo-dogrzbietowej części brzegu panewkowego. Praktycznie jest niezastąpioną metodą postępowania u pacjentów, u których nie zdecydowano się na wykonanie innych, kosztowniejszych operacji. Odnerwienie nie przeszkadza wykonywaniu innych zabiegów operacyjnych w przyszłości. Może ponadto być stosowane u pacjentów w każdym wieku.

Zespolenie spojenia łonowego (ang. Pubie Symphysiodesis)
Najnowszy z zabiegów ma na celu dokonanie zmiany w budowie anatomicznej miednicy. Wykonuje sieją poprzez częściowe zniszczenie chrzestnego wiązania spojenia łonowego w wieku od 8 do 20 tygodni. Zatrzymanie wzrostu tej części miednicy powoduje nasunięcie się panewki stawu biodrowego na głowę kości udowej, pogłębiając w ten sposób krzywiznę podparcia miednicy. Zabieg ten powoduje około 18-20-procentowe zwężenie światła miednicy, co może powodować komplikacje porodowe u suk. Ponadto zmniejsza jedynie objawy dysplazji, ale nie usuwa dziedzicznej do niej skłonności, dlatego taki pacjent nie powinien być używany do rozrodu. Najlepiej więc przed wykonaniem zespolenia poprosić właściciela o zgodę na wykonanie równocześnie kastracji.(19) Metoda zespolenie spojenia łonowego (ang. juvenile pubie symphysiodesis -JPS), jest stosunkowo nową (pierwszy raz opisano ją w 1996 roku jako doświadczenia na świnkach morskich, a doniesienia o jej stosowaniu u psów pojawiły się w roku 2000). Zabieg JPS wykonywany jest w bardzo młodym wieku (inne źródła: 12-24 tydzień życia), dlatego bardzo ważne jest wczesne diagnozowanie nieprawidłowości w obrębie stawów. W tym okresie szczenięta mogą nie wykazywać jeszcze objawów klinicznych, a sam staw jest tylko zbyt luźny, bez zmian zwyrodnieniowych. Diagnostyka powinna opierać się zarówno na badaniu klinicznym, jak i radiologicznym. Idea metody JPS polega na zniszczeniu (za pomocą koagulacji) chrzestnego wiązania spojenia łonowego u psów, u których miednica jeszcze rośnie. Dalszy wzrost miednicy po zabiegu powoduje jej częściową deformację, pożądaną przez lekarza. Polega ona na częściowym spoziomowaniu ułożenia panewek stawów biodrowych, a co za tym idzie, zwiększeniu pokrycia główki kości udowej przez panewkę. Rezultat takiego działania bardzo przypomina skutki potrójnej osteotomii miednicy, zabieg jest jednak znacznie mniej traumatyczny i rekonwalescencja trwa tylko kilka dni. Zabieg wykonuje się u psa leżącego na grzbiecie, w znieczuleniu ogólnym lub po premedykacji i znieczuleniu miejscowym. Zabieg nie jest trudny ani długi (około 30 minut), a zwierzę może być oddane do domu tego samego dnia. Rana pooperacyjna goi się w ciągu tygodnia, a pełną sprawność szczenię uzyskuje po kilku dniach. Wskazane jest jednak racjonalne dozowanie ruchu przez kilka tygodni.

DARtroplastyka
Ta technika operacyjna polega na wydłużeniu w kierunku bocznym dogrzbietowego brzegu panewkowego poprzez zastosowanie przeszczepu kostnego. Nie jest to zabieg rzeczywistej artroplastyki stawu, bo w czasie jego trwania nie dokonuje się żadnych modyfikacji wewnątrzstawowych. Powoduje to poszerzenie punktu podparcia głowy kości udowej. Skutki tej operacji są bardzo obiecujące, gdyż zmniejsza ona bolesność i częściowo może ograniczyć podwichnięcie głowy kości udowej. Zabieg ten, podobnie jak inne operacje ortopedyczne, wymaga perfekcyjnych technik i absolutnej aseptyki. Niedotrzymanie tych zasad jest najczęstszą przyczyną komplikacji i nieskuteczności zabiegu.

Potrójna osteotomia miednicy (TPO)
Potrójna osteotomia miednicy (TPO-triple pelvic osteotomy) jest technika operacyjnego leczenia dysplazji stawów biodrowych. Metoda ta pierwotnie stosowana była w medycynie człowieka w leczeniu dysplazji bioder u dzieci. W 1969 technika TPO została wykorzystana po raz pierwszy w leczeniu dysplazji stawów biodrowych u psów. TPO jest techniką profilaktyczną, której celem jest poprawienie biomechaniki dysplastycznego stawu biodrowego i zatrzymanie lub spowolnienie w nim rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Dobór psów do potrójnej osteotomii miednicy poddany jest pewnym rygorom. Oznacza to, że nie każde zwierzę z dysplazją może być zakwalifikowane do zabiegu TPO. Spełnienie wymogów selekcyjnych przyczynia się do powodzenia operacji. Podczas weryfikacji pacjentów chirurg ortopeda powinien kierować się zasadą, że im wcześniej wykonuje się operację, tym lepsze jest rokowanie. Operacja TPO wykonywana jest u psów w wieku od 4 do 16 miesięcy (najlepiej między 5 a 9 miesiącem życia), u których w badaniu klinicznym stwierdzono objaw Ortolaniego w stopniu +/- lub +. W badaniu rentgenologicznym na terenie dysplastycznego stawu biodrowego nie powinny być obecne zmiany zwyrodnieniowe lub zaznaczone w minimalnym stopniu. Ponadto ocenia się grzbietowy brzeg panewki oraz jej głębokość. U zwierząt z dysplastycznym zwichnięciem głowy kości udowej lub jej nadwichnięciem w stopniu średnim lub dużym nie powinno wykonywać się operacji potrójnej osteotomii miednicy. TPO (z ang. Tripple Pelvic Osteotomy) jest zabiegiem polegającym na zmianie ułożenia panewki stawu biodrowego poprzez nałożenie jej na głowę kości udowej. Panewka jest przekręcana o 15-30 stopni bocznie od swojego anatomicznego ułożenia. Kąt ten należy przed zabiegiem dokładnie ustalić na podstawie wyników badania Ortolaniego i rentgenogramu typu DAR. Panewka w nowym położeniu ustalana jest za pomocą specjalnych płytek o różnej wielkości i stopniu skręcenia. Za bieg ten przynosi najlepsze efekty terapeutyczne jeżeli jest wykonany przed 10 miesiącem życia pacjenta.

Przemieszczenie krętarza większego
Najczęściej zabieg ten wykonuje się razem z osteotomią miednicy. Zdarza się bowiem, że sama osteotomią miednicy nie zmniejsza dostatecznie ?luźności" stawu biodrowego i nie powoduje ścisłego dopasowania głowy do panewki. W takich przypadkach odcina się krętarz większy, który następnie przemieszcza się i przymocowuje w kierunku dalszym na trzonie kości udowej. W ten sposób kość udowa jest dociągana w kierunku stawu biodrowego, a głowa ściślej przylega do panewki. Zabieg ten jest niezbędny przy każdej osteotomii miednicy, gdy kąt jej nachylenia jest równy lub większy niż 30 stopni. Duża grupa ortopedów weterynaryjnych wykonuje ten zabieg przy każdej osteotomii miednicy, gdyż poprawia to mechanikę stawu biodrowego.

Wydłużanie szyjki kości udowej
Ten zabieg też jest najczęściej wykonywany u pacjentów, u których sama osteotomią miednicy nie przynosi w pełni zadowalających rezultatów. Wydłużanie szyjki jest właściwie kilkucentymetrowym nacięciem kości udowej wzdłuż osi długiej pomiędzy krętarzem i szyjką. Następnie tak naciętą kość rozszczepia się za pomocą specjalnych klinowatych implantów, które mocowane są na stale w kości. W rezultacie takie rozsunięcie i poszerzenie kości udowej powoduje zbliżenie głowy do panewki oraz zmniejszenie kąta nachylenia szyjki w stosunku do trzonu. Połączenie przemieszczania krętarza i (lub) wydłużania szyjki kości udowej z potrójną osteotomią miednicy doskonale przywraca prawidłową mechanikę stawu.

Osteotomią głowy kości udowej
Usunięcie głowy kości udowej jest metodą z wyboru przy braku możliwości wykonania innych zabiegów. Postępowanie takie według większości autorów zarezerwowane jest dla psów o masie mniejszej niż 25 kilogramów. Jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że zabieg ten we wczesnym stadium choroby (tj. przed znacznymi zanikami mięśni kończyn miednicznych) może być też stosowany u psów nieco cięższych. W naszej praktyce zastosowaliśmy go z powodzeniem u psa o masie ciała 33 kilogramy. Usunięcie głowy kości udowej wymaga precyzyjnego, czystego cięcia osteotomem lub piłą oscylacyjną. W przypadku usuwania kawałków kości za pomocą kleszczy lub pozostawienia ?ostrogi" kostnej w okolicy krętarza mniejszego, czas od wykonania zabiegu do chwili rozpoczęcia obarczania operowanej kończyny może wydłużyć się z 1-2 tygodni do nawet kilku miesięcy.

Całkowita proteza stawu biodrowego
Jest ostatecznym i najtrudniejszym z wielu względów zabiegiem operacyjnym. Pierwszym czynnikiem ograniczającym jego popularność jest koszt protezy stawu biodrowego. Ceny endoprotez na rynku europejskim w chwili są bardzo wysokie, inne koszty związane z wyposażeniem i materiałami niezbędnymi do wykonania tego zabiegu czynią go dla klientów mato atrakcyjną opcją terapeutyczną. Dodatkowym utrudnieniem jest to, że operacja ta wymaga szczególnych technik aseptyki i manualnych. Czas wykonania całego zabiegu (od pierwszego cięcia do zamknięcia skóry) powinien być krótszy niż 90 minut. Przekroczenie tego czasu powoduje bowiem tak dramatyczny wzrost zakażeń pooperacyjnych, że z klinicznego punktu widzenia jest on nie do zaakceptowania. Dlatego do czasu opracowania ekonomicznej (najlepiej polskiej) protezy stawu biodrowego i odpowiedniego systemu szkolenia lekarzy, zabieg ten nie będzie powszechnie dostępny w naszym kraju.

Praktyczne zastosowanie
W naszym Szpitalu (Szpital Weterynaryjny Krzemińskiego, Gdańsk) przyjęliśmy algorytm, który ułatwia postępowanie z pacjentami podejrzanymi o dysplazję, w tym ze szczeniętami z grupy wysokiego ryzyka. Na pierwszym miejscu jego części diagnostycznej znajduje się wywiad, który przy odpowiednich pytaniach jest nieodzownym źródłem informacji o stanie narządu ruchu pacjenta w długim czasie Na kolejnym miejscu jest badanie ortopedyczne bez znieczulenia, a następnie w pełnym znieczuleniu. Na końcu wykonujemy badanie rtg w trzech pozycjach: klasycznej, bocznej i DAR. Tę pierwszą część wykonujemy praktycznie u wszystkich szczeniąt ras średnich i dużych w trakcie pierwszych kilku wizyt w naszym Szpitalu. Większość właścicieli kilkutygodniowych szczeniąt bardzo chętnie decyduje się na wykonanie rutynowych badań w kierunku dysplazji w pełnym znieczuleniu. Jest to w naszej opinii jednoznaczny dowód wzrostu świadomości właścicieli naszych pacjentów i ich potrzeb, którym każdy klinicysta powinien starać się sprostać. Na podstawie zebranych w ten sposób informacji wraz z właścicielem psa z dysplazją podejmujemy decyzję o sposobie dalszego postępowania: zachowawczym lub operacyjnym. U szczeniąt w wieku do 20 tygodni podstawowym zabiegiem operacyjnym jest zespolenie spojenia tonowego - zabieg stosunkowo krótki, niewymagający rozległych cięć skórnych i jak dotychczas w naszej praktyce nieobarczony żadnym ryzykiem komplikacji. Jest on chętnie akceptowany przez wszystkich właścicieli. Nasze doświadczenia z kilkudziesięcioma takimi zabiegami wskazują, że im młodsze szczenię, tym krótszy okres rekonwalescencji po operacji. Podobnie wygląda sprawa rekonwalescencji po potrójnej osteotomii miednicy, wykonanej pomiędzy 5. i 10. miesiącem życia. Tutaj jednak wraz z wiekiem i rosnącą masą ciała wzrasta też liczba komplikacji pooperacyjnych. U psów starszych niż 10 miesięcy zabiegiem z wyboru jest u nas odnerwienie stawu biodrowego. Z kilkudziesięciu operacji wynika, że jest to wręcz rewelacyjny zabieg o działaniu przeciwbólowym. Dramatycznie ilustrować to może przykład kilku pacjentów ras olbrzymich (rottweilery, bernardyny, mastiff, doberman), mieszkających na wyższych piętrach. Zabieg ten uratował im życie, gdyż właściciele nie byli w stanie nosić ich po schodach. W chwili obecnej psy te z pewną sztywnością, ale samodzielnie wychodzą na spacery. Innym zabiegiem stosowanym przez nas u pacjentów starszych jest DARtroplastyka. Z punktu widzenia naszych doświadczeń jest to metoda obiecująca. Jednak mała liczba dotychczas wykonanych zabiegów nie pozwala nam jeszcze wysnuwać dalszych wniosków. W przypadkach, gdy postępowanie operacyjne jest niemożliwe, stosujemy leczenie zachowawcze. Najczęściej stosowaną przez nas metodą jest wspomniana już wcześniej akupunktura. Wykorzystujemy ją u 90% pacjentów leczonych zachowawczo. Warto tutaj nadmienić, że przynajmniej połowa właścicieli początkowo dosyć sceptycznie podchodzi do stosowania akupunktury u ich zwierząt. Jednak po kilku tygodniach stosowania większość z nich jest bardzo zadowolona z uzyskiwanych wyników. Ważną częścią postępowania zachowawczego i operacyjnego jest odpowiednia dieta, zapewniająca utrzymanie niskiej masy ciała pacjenta w każdym wieku. Bezwzględnie przestrzegamy wszystkich właścicieli przed stosowaniem tak popularnych dotychczas fosforanu wapnia i witamin A oraz D, których dodawanie jest jednym z czynników sprzyjających rozwojowi dysplazji oraz innych zaburzeń kostnych w młodym wieku. W naszej opinii rozszerzenie możliwości praktyki weterynaryjnej o nowie metody diagnozowania i postępowania z dysplazją stawów biodrowych lub odsyłanie pacjentów do lecznic, które mają już takie możliwości, wychodzi naprzeciw potrzebom i oczekiwaniom właścicieli naszych pacjentów. Nie jest to jednak proste, bo najnowsza wiedza i doświadczenia muszą przezwyciężyć stare przyzwyczajenia. Za przykład służyć może podawanie preparatów wapniowo-fosforanowych, witamin A i D oraz ograniczanie ruchu jako często stosowana metoda zapobiegania lub leczenia dysplazji stawów biodrowych.